大動脈解離
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大動脈解離(aortic dissection)

▼大動脈解離の概念

大動脈壁の内膜に亀裂が生じ、大度脈壁内に流入した血液により中膜が2層に裂ける死亡率の高い病気です。
最近だと加藤茶がこの疾患になって、命を取り留めたという報道がありました。
中膜が裂けたことでできたスペースは偽腔といいます(本来の血管腔は真腔)。そして亀裂が生じた部分は 血液が流入する入り口なのでentryといいます。偽腔からまた真腔に戻る孔ができた場合にはそれを reentryといいます。

動脈解離の最も大きなリスク因子は高血圧です。 また、Marfan症候群で本症を来たすこともあります。

▼大動脈解離の分類

動脈解離の分類は、DeBakey分類とStanford分類がありますが、最近はシンプルな Stanford分類がよく使われます。

Stanford分類はA型は上行大動脈に解離があるもの、 B型は上行大動脈に解離がないものとされます。

▼大動脈解離の症状

大動脈が解離するので、突然、激しい痛みが生じます。
疼痛による交感神経過緊張のため血圧は上昇しますが、大動脈壁が破裂して腹腔内へ大量出血を来たした場合や 心嚢内に出血して心タンポナーデとなった場合には血圧は下がります。

そして、予後の悪いStanford分類A型では、大動脈弁輪が拡大するので大動脈閉鎖不全症を来たします。

その他、大動脈からは重要な血管が分岐していますが、解離がこれらの血管分岐部に及ぶと その血管が狭窄し支配領域の虚血症状を呈します。
具体的には、Valsalva洞を圧迫すると冠動脈が閉塞し心筋梗塞を合併します。
前脊髄動脈を圧迫すると前脊髄動脈症候群(対麻痺、温痛覚障害、膀胱直腸障害)となります。
腹部の大動脈が裂けて、腎動脈を圧迫すれば、腎血管性高血圧を呈したり腎不全となります。 腸間膜動脈を圧迫すると腹痛やイレウスとなり、 下肢を灌流する総腸骨動脈を圧迫すれば下肢の血圧低下、しびれを来たします。

▼大動脈解離の検査

<血液検査>
炎症を反映して白血球、CRPが増加します。心筋梗塞を合併すればCKが上昇します。

<胸部X線>
胸部の大動脈解離では胸部X線写真で大動脈陰影の拡大として見つかることがあります。

<心電図(ECG)>
心筋梗塞を合併したときに有用です。

<心エコー>
カラードプラで大動脈解離のentry(あればreentryも)部位を確認できます。また、 心タンポナーデやARの合併も検査できます。

<造影CT>
最も有用な検査で、大動脈の拡張、偽腔や真腔も確認できます。
大動脈解離(造影CT)
(98回医師国家試験A23)

▼大動脈解離の治療

疼痛に対してはモルヒネを用います。そして、血圧が高いとさらに解離を進めてしまうので速やか 降圧します。トリメタファン(自律神経節遮断薬)、ニトログリセリン、Ca拮抗薬、β遮断薬が使われます。

そして、Stanford分類A型では、速やかに緊急手術により人工血管置換術を行います。
B型では、降圧療法、徐痛などの保存的治療を試みますが、血管狭窄症状がある場合や疼痛が持続する場合、 大動脈瘤があって破裂のリスクがある場合などは早期に手術を行います。