大動脈弁狭窄症
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大動脈弁狭窄症(AS:aortic stenosis)

▼ASの概念

大動脈弁は左心室と大動脈との間にある弁です。
この弁口が非常に狭くなった状態が大動脈弁狭窄症です。

原因としては、加齢性変化、リウマチ熱の後遺症、先天性二尖弁、などがあります。
加齢性変化ですが、加齢に伴って大動脈弁が石灰化することで狭窄症となります。
先天性二尖弁は、通常、三尖の大動脈弁が先天性に二尖弁である場合で、先天性二尖弁では この疾患になる率が高くなります。

▼ASの病態

大動脈弁が狭くなると、左室と大動脈へ血液を送り出し難くなり、 左室に圧負荷がかかります(狭窄している手前は圧が高くなる)。
圧負荷により左室は肥大します。

左室が肥大すると、左室の拡張性が低下するために、拡張期の左室圧も上昇します。
そうなると左房から左心室へ血液が流れ難くなり(左心房に圧負荷がかかる)、 左房も肥大します。
左心房圧が上昇するとその手前の肺毛細血管圧も上昇することになり静水圧上昇のために 肺水腫を呈することになります。

▼ASの症状

本症では、最も運動量の大きい左心室が肥大するため、心筋の血液需要量は非常に大きくなります。
しかし本症では、左心室の圧が高く大動脈圧は低くなるため、 心筋へ血液は流れ難くなっていると考えられます(冠動脈血流は大動脈圧(血圧)−左室圧に依存)。そのため 心筋への血液供給量が不足し胸痛(狭心痛)が起こります。

また、大動脈弁狭窄症で最も怖いのは、失神、突然死です。
本症が進行すると左室から大動脈へ送り出す血液量が低下するために血圧が低下しますが、 脳血流が低下すると失神を起こします。

肺うっ血を来たせば呼吸困難等の症状を呈します。

▼ASの聴診・脈拍所見

<聴診所見>
大動脈弁の心音は、一般に、やや前屈みの座位でよく聴こえます
大動脈弁が開くのは、収縮期です。
大動脈弁の開きが悪くなっているので、収縮期に雑音が聴こえます(収縮期駆出性雑音)。

そして、大動脈の圧は高くならないために弁を閉じる力は弱くU音は低下します。 また、U音の大動脈弁成分は閉まるタイミングが遅れるためにU音の奇異性分裂となります。

左室の圧が高いために左房は強く収縮する必要があり拡張期末期にW音が聴こえます。

<脈拍所見>
大動脈弁狭窄症では左室の頑張りで何とか血圧が保たれている状態で脈の立ち上がりは遅く遅脈となります。 また、収縮期血圧は低めで拡張期血圧はさほど下がらないので小脈となります。

▼ASの検査

<胸部X線写真>
左室が肥大すると左第4弓が丸みを帯びてきます。
また、大動脈弁が狭窄しているためそのすぐ先の大動脈が拡張した所見(狭窄後拡張)を呈することがあります。

<心電図(ECG)>
左室肥大、左軸変位の所見を呈します。また、圧負荷により左室ストレイン・パターンが見られます。

<心エコー>
左室肥大の所見が見られます。
また、連続波ドプラより圧較差が計測できるので、左室圧の上昇がわかります。

<心カテーテル検査>
左室圧と大動脈圧との圧較差がわかります(心エコーより確実です)。

▼ASの治療

症状が出現してからの予後は不良で、大動脈圧と左心室圧の差が50mmHgを超えた場合、手術を考慮します。
手術は、大動脈弁置換術を行います。