発作性夜間色素尿症
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発作性夜間色素尿症(PNH:paroxysmal nocturnal hemoglobinuria )

▼PNHの概念

発作的に、赤い色の尿(ヘモグロビン尿)となる疾患です。

ヘモグロビン尿となるのは、血管内溶血が生じたためです。
壊れた赤血球中のヘモグロビンが腎臓に行き、ヘモグロビン尿となります。
この場合、尿中にヘモグロビンが失われるために、鉄欠乏性貧血になりやすくなります。

通常の赤血球はその膜上に補体調節蛋白であるCD55とCD59があります。
しかし、PNH患者の赤血球はPNH赤血球と呼ばれ、CD55とCD59がありません。
そのため、PNH赤血球は補体に攻撃されやすくなります。

補体は免疫系における重要な蛋白質で、膜を貫通させ細胞を破壊するので、補体により攻撃されると溶血してしまいます。

PNH赤血球となるのは、CD55とCD59などの補体制御蛋白と赤血球を結ぶアンカー蛋白に変異が 生じたためです。
アンカー蛋白は補体制御蛋白以外にも、好中球アルカリホスファターゼ(NAP)やアセチルコリンエステラーゼも 赤血球膜とつなぎ止めるため、PNH血球ではこれらの値も低下します。

赤血球は造血幹細胞から分化してできますが、ある造血幹細胞に後天的に遺伝子異常(PIG-A遺伝子の変異) が生じると、その造血幹細胞から分化した赤血球はPNH赤血球となります。

後天的な遺伝子変異なので、中年以降に発症する疾患です。

造血幹細胞に生じた遺伝子異常であり、MDSや白血病への移行もみられます

▼PNHの症状

起床後すぐの排尿が褐色尿となります。また、日中の尿は正常であることが多いです。

夜間のみに溶血が生じる理由ですが、 寝ているときは呼吸が抑制され、体内は酸素不足の状態になるために、アシドーシスになります。
アシドーシスは体内に酸が溜まっている状態ですが、この状態のときに補体の感受性が高くなるためです。

また、本症で重要なのが、血栓症の合併です。
血栓症はときに致死的になるので、治療にヘパリンやワーファリン製剤による抗血栓療法を行います。
また、本症は造血幹細胞疾患に異常があるため、 血小板や白血球も低下することがあります(汎血球減少)。
その際には、血小板減少を反映して出血傾向、白血球減少を反映して易感染性も呈します。

▼PNHの検査

正球性正色素性貧血を来たします。
また、溶血性貧血の所見(間接ビリルビンの上昇など)が見られます。

尿中に鉄が失われるため、鉄欠乏状態となり、血清鉄、フェリチンともに低下を来たします。

PNH血球(CD55陰性、CD59陰性)の検出と定量も行われます。

また、アンカー蛋白は補体制御蛋白のみではなく、赤血球膜上のアセチルコリンエステラーゼ(AChE)や アルカリフォスファターゼ(ALP) とも結合しており、本症ではそれらも失われるため、赤血球上のAChE、ALPともに低下します。
なお、赤血球上のALPは測定しにくいため、好中球のALP(NAP)で代用します。

PNH赤血球の溶血を見る試験として、Ham試験砂糖水試験があります。
Ham試験は酸性下に赤血球を入れる試験で、本症では酸性下で容易に補体が活性化されるため溶血が起こります。
同様に、砂糖水試験でも補体が活性化されるため溶血が起こります。

▼PNHの治療

基本的には対症療法となります。貧血に対して輸血、 血栓症に対して抗血栓療法、などを行います。

貧血の程度が強い場合や再生不良性貧血への移行した場合、骨髄移植を 考えます。